Pneumologie

Als Folge der Kooperation mit den Fachärzten wurden die aufgeführten Standards für Pneumologie in Analogie zu den Zielsetzungen der Standards im kardiologischen Bereich erarbeitet.
Die weitere Vervollständigung der Standards ist geplant. Die Standards sind auch in den Netzpraxen erhältlich.

Asthma

Asthma bronchiale ist eine entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch
bronchiale Hyperreagibilität und variable Atemwegsobstruktion.

Diagnostik

 

Allgemein-Anamnese:

Familiäre Disposition, eigene atopische Vorgeschichte (Milchschorf, Heuschnupfen etc.), Rauchgewohnheiten (auch Passiv-Rauchen), Beruf, Wohnumfeld (Haustiere, Bettfedern, Teppichboden u.a.), medikamentöse Therapie (ß-Blocker, ACE-Hemmer etc.)

 

Spezielle Anamnese:

Auftreten der Beschwerden, tags/nachts, wie oft, Jahreszeit, bemerkte Auslöser

 

Basisdiagnostik:

Inspektion, Auskultation, Sputuminspektion, Labor (BSG, Diff. Blutbild, optional CRP), Lungenfunktion (Peak Flow, Spirometrie, ggfs. Fluß-Volumen-Kurve)

 

Spezialdiagnostik:

Röntgen Thorax, Bodypletysmographie, Blutgasanalyse, Allergietest, spezifische und unspez. Provokation, Blutgase unter Belastung, Bestimmung des Transfer-Faktors, Labordiagnostik (weiterführende Allergie-Diagnostik, weiterführende Differential-Diagnostik), Bronchoskopie (falls DD es erfordert).

 

Therapie

 

Grundsätze: 

Suppression der Entzündung, Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und der Atemwegsobstruktion durch Meidung von Asthmaauslösern und rationale Pharmakotherapie

Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen in den Behandlungsplan

Vermittlung von Krankheitsverständnis und Kompetenz für Selbsthilfemaßnahmen

 

Ziele:

Vermeidung von Asthmaanfällen

Wiederherstellung und Erhaltung einer normalen oder bestmöglichen Lungenfunktion

Verhinderung einer Beeinträchtigung der körperlichen Aktivitäten oder der physischen und geistigen Entwicklung

 

Allgemeinmaßnahmen:

Vermeiden von Anfallsauslösern

Meiden von aktivem oder passivem Rauchen

Meiden von Umweltallergenen sowie Allergenen und inhalativen Noxen am Arbeitsplatz

Meiden von ß-Blockern in jeder Darreichungsform (auch Augentropfen!), bei bekannter Überempfindlichkeit auch von ASS oder anderen NSAR

 

Medikation:

Bedarfsmedikation (Reliever): Kurzwirksameinhalative ß-Mimetika (bei häufiger Anwendung Dauermedikation überprüfen!!), ggfs. mit inhalativen Anticholinergika bei positivem Bronchospasmolysetest

Dauermedikation (Controller): Inhalative Corticoide, DNCG / Nedocromil, Antileukotriene, inhalative langwirksame ß-Mimetika, Theophyllin, Glucocorticoide

Anfallsmedikation: Theophylline, Corticoide

Bei Infekten: Antibiotika nach Klinik, Befund und ggfs. Resistenzbestimmung (Sputum oder Bronchialsekret bei Bronchoskopie)

 

Stufenschema

Schweregrad Stufe I
Leicht
intermittierend		 Stufe II
Leicht
persistierend		 Stufe III
Mittelgradig
persistierend		 Stufe IV
Schwer
persistierend
SymptomeTagNacht

FEV1 / PEF %Soll

 2 x wöchentlich2 x monatlich> 80 % 1x täglich2 x monatlich> 80 % 1 x täglich1 x wöchentlich60 – 80 % ständighäufig< 60 %
Basismedikation Keine Inhalative Corticoide(Niedrige Dosis), Alternativ DNCG /Nedocromil / Antileukotriene Inhalative Corticoide(Mittlere Dosis)Langwirksame ß-Mimetika,Theophyllin, Antileukotriene Wie Stufe III, jedochInhalative Corticoide in hoher Dosis plus orale Corticoide
Bedarfsmedikation Über alle Stufen kurzwirksame inhalative ß-Mimetika (Anticholinergika)

 

Notfalltherapie

Leichter bis mittelschwerer Astmaanfall:

Merkmale: Normale Sprache, Atemfrequenz unter 25/min., Pulsfrequenz unter 120/min, Peak flow über 50% des Norm- oder individuellen Bestwertes

Therapie: Kurzwirksames ß-Mimetikum inhalativ, am Besten mit Inhalationshilfe bzw. 0,25 mg Terbutalin s.c.; 50 mg Prednisolonäquivalent i.v. oder oral; 200 mg Theophyllin Lsg. i.v. (ggfs. oral), ggfs. Dosisanpassung je nach Vor-Therapie. – Sedativa nur mit äußerster Vorsicht (z.B. 25 mg Promethazin – Diazepam o,ä. nicht !)

Kontrolluntersuchung innerhalb von 48 Stunden – weiter Verlaufskontrolle

Die Behandlung kann zu Hause oder in der Praxis versucht werden, die Besserung (deutlich !) muß jedoch eingetreten sein, bevor der Patient den Arzt verläßt !!!

 

Schwerer bis lebensbedrohlicher Asthmaanfall:

Merkmale: Der Patient ist so kurzatmig, daß er kaum sprechen kann; Atemfrequenz über 25/min., Pulsfrequenz über 120/min., Peak flow unter 100 l/min.e

Notarztwagen sofort bei z.B. Verwirrtheit, Somnolenz, Koma, Cyanose, tachycarden Rhythmusstörungen, Bradycardie, Hypotonie, Erschöpfung, keine/kaum auskultierbare(n) Atemgeräusche (Silent chest), auffällig flache Atmung

Therapie bis Eintreffen NEF: O2 über Nasensonde (2-4 l/min.), 4 Hub eines kurzwirksamen B-Mimetikums mit Inhalationshilfe, Theophyllin 200 mg langsam i.v., ggfs. oral (Dosisanpassung nach Vor-Medikation), 100 mg Predisolonäquivalent i.v. oder oral

Cave: keine Sedativa !!!

Venösen Zugang legen und offenhalten !
Beim Patienten bleiben !!!
Durchgeführte Therapie schriftlich übermitteln!

 

Wann zum Pneumologen?

  • Bei nicht eindeutiger Diagnose oder Erstdiagnose Asthma bronchiale
  • Verdacht auf berufsbedingtes Asthma
  • Kontinuierliche Symptome trotz adäquater Therapie (nach Stufenschema) – Cave Compliance !
  • Schwangerschaft mit Verschlechterung des Asthmas
  • Unmittelbar vorausgegangener Krankenhausaufenthalt oder Notfallbehandlung wegen des Asthmas
  • Hinweise auf Überempfindlichkeit gegen Medikamente, insbesonders ASS oder NSAR
  • Ermittlung des Minimalbedarfs an oralen Glucocorticoiden
  • Cave: Bei Patienten 15-25 J. und >60 J. höhere Gefährdung eines letalen Anfalls auch bei primär leicht erscheinendem Asthma.

 

Kontroll-Untersuchungen

Stufe I Stufe II Stufe III Stufe IV
Hausarzt 1x jährlichAnamnese, LuFu *) Alle 3 MonateAnamnese, LuFu *) Alle 3 MonateAnamnese, LuFu *) Alle 4 WochenAnamnese, LuFu *)
Pneumologe – – 1x jährlich halbjährlich
*) gilt nur bei Selbstmessung Peak Flow mit Protokoll; ggfs. optional weitere Untersuchungen nach Symptomatik und Anamnese.
Bei Asthmatikern >40 J. 1x jährlich Röntgen Thorax bei Risikofaktoren (Rauchen, Asbest etc.)