Der niedergelassene Arzt in Deutschland ist zur Wirtschaftlichkeit seines Handelns verpflichtet. Das heißt, man muss darauf achten, dass die Medikamente, die man verordnet, das notwendige Maß nicht überschreiten sowie zweckmäßig, aber auch vor allem wirtschaftlich verordnet werden.
Gesetzlich krankenversicherte Patienten haben Anspruch auf die Leistungen, die in dem Katalog der vertragsärztlichen Versorgung enthalten sind, den die Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigung als Vertragspartner erstellt haben. Er enthält arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte. Diese Richtgrößen sollten nicht überschritten werden. Überschreitet ein Arzt durch sein Verordnungsverhalten dennoch die vorgegebene Richtgröße, kann er dafür in Regress genommen werden. Ein solches Regressverfahren lässt sich eventuell abwenden, indem im Rahmen einer Prüfung individuelle Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden.
Eine Praxisbesonderheit im Sinne der Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung liegt in einer Arztpraxis dann vor, wenn eine überdurchschnittlich hohe Zahl von Patienten eine besonders kostenintensive Behandlung benötigten oder eine Zusatzqualifikation des Arztes mehr Patienten mit schweren Krankheitsbildern in diese Praxis führt.
Praxisbesonderheiten werden im Rahmen der Anhörung dem zuständigen Prüfungsausschuss gemeldet. Als EDV-Abrechner werden Diagnoseschlüssel nach ICD-10-GM in der Abrechnung übermittelt, bei manueller Abrechnung müssen entsprechende Vordrucke ausgefüllt werden.
Als Mindestanforderungen sind folgende Angaben nötig: Stammdaten der Patienten einschließlich Kassenzugehörigkeit, Primärdiagnose, die die Kosten ausgelöst hat (nach ICD-10-GM). Soweit möglich, die tatsächlich entstandenen Kosten einer Arzneitherapie sollten benannt werden, nicht jede schwere Diagnose zieht automatisch höhere Arzneikosten nach sich.
Vorteilhaft sind folgende zusätzliche Angaben: Weitere medizinische Daten wie Begleiterkrankungen, Allgemeinzustand, Gewicht, Körpergröße etc. Gemäß ICD-10-GM Klassifizierung in Codes angeben. Auch eine Begründung (z. B. keine alternative Therapieform möglich, Vermeidung von Krankenhausaufenthalt etc.) der tatsächlich vollzogenen Verordnung ist sinnvoll.
Welche Praxisbesonderheiten schließlich anerkannt werden und in welcher Höhe, entscheidet der Prüfungsausschuss. Dies kann durchaus von Prüfungsausschuss zu Prüfungsausschuss differieren. So können sowohl die tatsächlich entstandenen, geprüften Kosten eines gemeldeten Patienten oder aber ein arithmetischer Mittelwert, der auf Erfahrungswerten beruht, herangezogen werden.
mt
Quelle Wikipedia